| １
| 何か新しいことを考えるときにはいつも不安や恐怖感を覚える
| はい／いいえ
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| ２
| 誰にも知られない心の奥で、自分はどこかおかしいと感じる
| はい／いいえ
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| ３
| がめつくて、なんでも手放すのはいやだ
| はい／いいえ
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| ４
| 結婚しても子どもは欲しくない
| はい／いいえ
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| ５
| 自分の考えがあまりない
| はい／いいえ
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| ６
| 何が欲しいのか本当はわからない感じがする
| はい／いいえ
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| ７
| すべての人に勝っていないと気がすまない
| はい／いいえ
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| ８
| 人生は空虚で、しばし抑うつ感を感じる
| はい／いいえ
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| ９
| 肉体的欲求に鈍感。疲れ・空腹・性欲をいつ感じるかわからない
| はい／いいえ
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| １０
| 触られるのは好かない
| はい／いいえ
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| １１
| したくないセックスをすることがある
| はい／いいえ
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| １２
| 以前または現在、食行動に問題がある
| はい／いいえ
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| １３
| めったに怒らないが、怒るときには激怒する
| はい／いいえ
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| １４
| 他人の怒りが怖いので怒らせないように工夫する
| はい／いいえ
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| １５
| 泣くのは恥ずかしいことだ
| はい／いいえ
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| １６
| 睡眠障害がある
| はい／いいえ
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| １７
| 子どもに性的魅力を感じる
| はい／いいえ
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| １８
| 基本的には自分を含めて誰も信用しない
| はい／いいえ
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| １９
| 人間関係において脅迫的、統制的である
| はい／いいえ
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| ２０
| 自閉的で人間、特に目上の人が怖い
| はい／いいえ
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| ２１
| 責任感が強い。自分より他人のことを考える方が楽だ
| はい／いいえ
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| ２２
| 一方または両方の親に親密感を抱いたことがない
| はい／いいえ
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| ２３
| 愛情と同情の違いがわからず、同情の対象となる人を愛する傾向がある
| はい／いいえ
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| ２４
| とても競争心が強い
| はい／いいえ
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| ２５
| 最も強い恐怖心は見捨てられるかも知れないという恐怖で、関係を続けるためなら何でもする
| はい／いいえ
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| ２６
| 他人が自分に期待していることをすることがある
| はい／いいえ
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| ２７
| 不快な感情はほとんど表さない
| はい／いいえ
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| ２８
| 親しい友人ができにくい
| はい／いいえ
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| ２９
| 頼まれたことを直接は断らないが、いろいろ操作・間接的・消極的な方法で拒否することが多い
| はい／いいえ
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| ３０
| 自分の身体的特徴を恥ずかしく思う
| はい／いいえ
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